קוניזציה - Gynmatanes

קוניזציה Conization

קוניזציה או חיתוך חרוטי של צוואר הרחם, היא פרוצדורה המשמשת לצורך אבחון ולעיתים גם טיפול בשינויים טרום-סרטניים או בסרטן מוקדם של צוואר הרחם. במהלך הפעולה מוסר מקטע בצורת חרוט (קונוס) מצוואר הרחם, הכולל את אזור המעבר בין האפיתל השטוח לאפיתל העמודי – האזור שבו לרוב מתחילים להתפתח נגעים טרום-סרטניים כתוצאה מהידבקות בנגיף הפפילומה האנושי (HPV).

קוניזציה מתבצעת לרוב בעקבות תוצאה חריגה בבדיקת פאפ או קולפוסקופיה שהדגימה נגעים בדרגה גבוהה (CIN2/3), ולעיתים היא מהווה גם טיפול מרפא כאשר הנגע מוסר בשלמותו עם שוליים נקיים. קיימות שתי טכניקות עיקריות לביצוע קוניזציה: שימוש בלולאת חשמל (LEEP או LLETZ) או כריתה בעזרת אזמל (cold knife conization), כאשר הבחירה בין השיטות תלויה בגודל הנגע, מיקומו, גיל המטופלת ושיקולים נוספים.

הפרוצדורה מתבצעת לרוב תחת הרדמה מקומית או כללית, ונמשכת כ-15–30 דקות. לאחריה צפויה הפרשה דמית או דמוית וסת למשך מספר ימים, ויש להימנע מקיום יחסי מין, החדרת טמפונים או שטיפות נרתיקיות במשך מספר שבועות. סיבוכים נדירים אך אפשריים כוללים דימום, זיהום או הצרות של תעלת צוואר הרחם. בנוסף, חשוב לדעת כי קוניזציה עלולה להשפיע על הריונות עתידיים, ולהעלות מעט את הסיכון ללידה מוקדמת או לפתיחה מוקדמת של צוואר הרחם.

לסיכום, קוניזציה היא כלי מרכזי באבחון ובטיפול בנגעים טרום-סרטניים בצוואר הרחם. היא מאפשרת זיהוי מדויק של דרגת השינוי התאי וגבולותיו, ולעיתים אף מונעת את התפתחות סרטן פולשני. הצלחתה תלויה באבחון מדויק, ביצוע נכון ומעקב מתאים לאחר הפרוצדורה.

אנדומטריוזיס (Endometriosis)

אנדומטריוזיס היא מחלה כרונית שבה תאים שדומים לרירית הרחם (אנדומטריום) גדלים מחוץ לרחם – למשל בשחלות, בחצוצרות, בשלפוחית השתן, במעי ואף באיברים רחוקים יותר. תאים אלה רגישים להורמונים ולכן גורמים לסמפטומים כתלות במחזור הנשי.

תסמינים עיקריים:

כאבי מחזור חזקים (לפני, בזמן ואחרי הווסת)
כאבים בזמן קיום יחסי מין
כאבים באגן או בגב התחתון
בעיות פוריות
עצירות, שלשולים או כאבים במתן שתן (תלוי במיקום הרקמה)
מה גורם לאנדומטריוזיס؟

הגורם המדויק אינו ידוע, אך יש מספר תאוריות – בהן:

מחזור רטרוגרדי (דם מחזור שעולה דרך החצוצרות לחלל הבטן)
תורשה (שכיחה יותר בקרב קרובות משפחה)
תגובה דלקתית או חיסונית
איך מאבחנים؟
אנמנזה ובדיקה גינקולוגית
אולטרסאונד גניקולוגי
MRI במקרים מסוימים
לפרוסקופיה ( בדרך כלל ניתוח זעיר פולשני)

טיפול:

הטיפול מותאם לפי חומרת המחלה, התסמינים ורצון להרות:

טיפול תרופתי: משככי כאבים, גלולות למניעת ביוץ, טיפול הורמונלי (GnRH)
ניתוח: להסרת הרקמות הפגועות, כולל אנדומטריומות (ציסטות שחלתיות אופייניות לאנדומטריוזיס), ניתוח בדרך כלל מבוצע בגישה לפרוסקופית
טיפול פוריות – לנשים שרוצות להרות ומתקשות בגלל המחלה

MYOMA מיומה

היא גידול שפיר (לא סרטני) שמקורו בתאי שריר הרחם (Myometrium). מדובר בגידול הנפוץ ביותר ברחם של נשים בגיל הפוריות.

מאפיינים עיקריים:

שפירה: אינה גידול סרטני ואינה מתפשטת לאיברים אחרים.
תלויה באסטרוגן: נוטה לגדול בתקופות שבהן יש רמות אסטרוגן גבוהות (למשל, הריון), ולפעמים מתכווצת אחרי גיל המעבר.
שכיחות: מופיעה בכ-40% מהנשים בגיל הפוריות.

סוגי מיומות לפי מיקום ברחם:

תת-סירוזית (Subserosal): מתפתחת מחוץ לדופן הרחם וגדלה כלפי חלל הבטן.
אינטרמורלית (Intramural): בתוך דופן הרחם. זהו הסוג הנפוץ ביותר.
תת-רירית (Submucosal): בולטת לחלל הרחם – זו המיומה שנוטה הכי הרבה לגרום לדימומים ובעיות פריון.
פדונקולית (Pedunculated): יושבת על גבעול דק.

תסמינים אפשריים:

דימום וסתי כבד או ממושך
כאבים באגן או בבטן תחתונה
לחץ על שלפוחית השתן או על המעי
קושי בכניסה להריון או הפלות חוזרות
תחושת מלאות או נפיחות בבטן

בחלק מהמקרים, המיומה אינה גורמת לתסמינים כלל ומתגלית באקראי בבדיקת אולטרסאונד.

אבחון:

אפשרויות טיפול:

הבחירה בטיפול תלויה בגודל, מיקום, תסמינים ורצון לשמר פוריות:

1.מעקב בלבד: למיומות קטנות ולא סימפטומטיות

2. טיפול תרופתי

כדורים הורמונליים (לדוגמה: גלולות משולבות, פרוגסטרון)
אגונסטים ואנטגוניסטים ל-GnRH בעיקר לצמצום גודל השרירן שוליטה על תסמינים לקראת מנופאוזה או ניתוח.
התקן תוך רחמי עם פרוגסטרון (מירנה)

3. טיפולים פולשניים

כריתת שרירן (מיומקטומיה) בגישה לפרוסקופית, פתוחה או היסטרוסקופית
אבלציה של השרירן – צריבה באולטרסוניק (FUS) או בגלי רדיו
אמבוליזציה של עורקי הרחם – חסימת זרימת הדם למיומה
כריתת רחם (היסטירקטומיה) – פתרון קבוע במקרים חמורים, כשאין רצון לשמר פוריות

נשאות למוטציה בגן BRCA

נשאיות למוטציה בגנים BRCA1 או BRCA2 מצויות בסיכון מוגבר לסרטן שד, סרטן שחלות וחצוצרות ולעיתים גם לסרטן רירית הרחם.

 סרטן שחלות הוא לרוב אגרסיבי, ומתגלה בשלב מאוחר ללא תסמינים מוקדמים. בנוסף, לא קיימת היום בדיקת סקר יעילה לגילוי מוקדם של סרטן שחלה, ולכן הגישה המניעתית חיונית במיוחד באוכלוסיות בסיכון מוגבר

המלצות:

1. ניתוח מניעתי – RRSO (Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy):

כריתה מניעתית של השחלות והחצוצרות (ולעיתים גם הרחם). הניתוח מתבצע לרוב בגישה לפרוסקופית. הגיל המומלץ לניתוח בנשאיות ל BRCA1 הוא בין 35-40, עם גמר תוכנית הילודה. בנשאיות לBRCA2 המחלה מתפתחת יותר מאוחר ולכן ניתן לדחות את הניתוח עד אחרי גיל 40. הניתוח מפחית את הסיכון לסרטן שחלות במעל 95% ומפחית תמותה כללית בצורה משמעותית.

2. כריתת רחם (Hysterectomy):

לאור הההוכחות האחרונות שסרטן רירית רחם יותר שכיח בקבוצת הנשאיות ל BRCA1 (במיוחד הסוג האלים SEROUS), יש לדון עם כל אישה על האופציה לכריתת רחם ויש לשקול לפי נתונים אישיים של כל מטופלת:

אם יש היסטוריה משפחתית של סרטן רירית הרחם
טיפול הורמונלי עם אסטרוגן בלבד לאחר הניתוח (בהעדר רחם אין חובה להוסיף טיפול פרוגסטטיבי לטיפול ההורמונלי התחליפי)
אם יש סיבה גינקולוגית נוספת לכריתת רחם
סרטן שד בעבר וטיפול בטמוקסיפן שלכשעצמו מעלה סיכון לסרטן רירית רחם
סיכון ניתוחי בהוספת כריתת רחם לניתוח המניעתי של כריתת טפולות (מחלות רקע, ניתוחי בטן בעבר, עודף משקל ועוד)

3. כריתת חצוצרות מניעתית (Salpingectomy)

מחקרים רבים מראים שברוב המקרים של סרטן שחלות מסוג high-grade serous carcinoma — הגידול מתחיל בכלל בחצוצרות (ולא בשחלה עצמה), לכן הסרת החצוצרות בשלב מוקדם עשויה להפחית סיכון משמעותית לסרטן שחלות בעתיד.

המודל נקרא "2 step approach" בו בשלב ראשון (בסביבות גיל 35) מבוצעת כריתת חצוצרות ובשלב שני (עד גיל 40–45): מומלצת כריתת שחלות (עם או בלי רחם). זה נחשב פתרון ביניים שמפחית חלק מהסיכון ועדיין שומר על תפקוד הורמונלי.יש לציין שזו לא ההמלצה התקנית לפי האיגודים השונים לנשאיות BRCA , אלא אפשרות מחקרית או פרטנית למי שלא מוכנה לניתוח המלא שכולל שחלות.

מגבלות 2 step approach

4. שימור פוריות ואפשרות ל PGD:

לנשים צעירות שטרם סיימו תכנון משפחה יש לשקול הקפאת ביציות. בנוסף, כיום יש אפשרות לאבחון גנטי לפני החזרת עוברים (PGD Pre gestational diagnosis) וישנה אופציה לעשות סלקציה לעוברים שאינם נשאים למוטציה ולבחור בהם להחזרה.

5. מעקב לפני הניתוח:

אין בדיקות סקר יעילות לזיהוי מוקדם של סרטן שחלות. עם זאת, לנשאיות שלא עוברות ניתוח מיד, ניתן לבצע:

חשוב להדגיש: הוכח שבדיקות סקר אלו אינן יעילות בגילוי מוקדם של הסרטן וזה לא תחליף לניתוח

6. טיפול הורמונלי חלופי לאחר כריתת שחלות:

ניתן לשקול HRT טיפול הורמונלי) לנשים צעירות כדי להקל תסמיני גיל המעבר המוקדם ולשמור על בריאות המוח, העצם והלב).

7. ייעוץ גנטי ומעקב רב-תחומי:

Human Papillomavirus, HPV

HPV הוא וירוס נפוץ מאוד שנמצא בעיקר באזורי העור והריריות, ובעיקר במערכת המין. ישנם סוגים רבים של HPV (מעל 100 סוגים שונים) כאשר חלקם גורמים למופעים שפירים (כמו יבלות עור) וחלקם עלולים לגרום לסוגים שונים של סרטן, בעיקר סרטן צוואר הרחם.

עובדות חשובות על HPV:

הוא מועבר בעיקר במגע מיני.
מרבית האוכלוסה ייחשפו לוירוס ה HPV במהלך חייה.
רוב האנשים שנחשפים לוירוס לא יפתחו תסמינים והוירוס יעלם ללא טיפול.
יש סוגים “מסוכנים” של HPV (high-risk) שעלולים לגרום לסרטן , בעיקר זנים 16 ו 18 ובמיוחד סרטן צוואר הרחם , אך גם סרטן הפות, פי הטבעת, הפה, הגרון, ועוד.
יש חיסונים יעילים למניעת הידבקות בסוגי HPV מסוכנים.
סקר למניעת סרטן צוואר רחם בישראל
משטח ציטולוגי ובדיקת זני HPV מצוואר הרחם החל מגיל 25 בתדירות אחת ל 3-5 שנים
מעל גיל 65 וכאשר 3 הבדיקות האחרונות היו תקינות, ניתן להפסיק את בדיקות הסריקה

CIN :

נגע טרום-ממאיר מסוג CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) הוא מצב שבו יש שינוי בתאי האפיתל של צוואר הרחם, הנגרם בדרך כלל כתוצאה מזיהום מתמשך בנגיף ה-HPV (Human Papillomavirus), במיוחד בזנים בעלי סיכון גבוה (כמו 16 ו-18).

דרגות CIN

הדרגות מסווגות לפי מידת השינוי בתאי האפיתל

CIN 1 : פגיעה בשליש התחתון של האפיתל. לרוב מדובר בשינוי קל שיכול לחלוף מעצמו, במיוחד בנשים צעירות.
CIN 2 : פגיעה בכשני שלישים מהעובי של האפיתל.
CIN 3 : פגיעה ביותר משני שליש מהעובי של האפיתל ועד מעורבות מלאה. זהו שלב טרום-ממאיר מובהק, עם פוטנציאל להתקדם לסרטן חודרני אם לא מטופל.

גורמים:

תלוי בשלב המחלה:

אבחון:

טיפול :

מניעה:

סרטן הפות (Vulvar Cancer)

זהו סוג נדיר יחסית של סרטן גינקולוגי, אך כזה שחשוב מאוד להכיר כדי לאבחן ולטפל בזמן. סרטן הפות הוא גידול ממאיר שמתפתח ברקמות החיצוניות של אברי המין הנשיים – השפתיים הגדולות והקטנות, הדגדגן, והאזור סביב פתח הנרתיק והשתן.

גורמי סיכון:

זיהום מתמשך בווירוס הפפילומה (HPV) – בעיקר סוג 16
נגע טרום-סרטני של הפות VIN (Vulvar Intraepithelial Neoplasia)
עישון
גיל מבוגר (שכיח בעיקר בנשים מעל גיל 60)
דלקת כרונית של העור, למשל Lichen Sclerosis
מערכת חיסון מוחלשת

תסמינים שכיחים: